Domanda di inserimento in lista d’attesa

Si richiede di compilare la seguente domanda per essere inseriti in graduatoria, e ricontattati in caso di disponibilità di posti letto; la domanda con vincola in alcun modo il richiedente, e i dati inseriti servono solo per la gestione della stessa. In ogni caso prima del ricovero verrà rifatta la valutazione delle condizioni di salute del ricoverando, in collaborazione con la Responsabile dell’Assistenza. Nel caso si stia cercando un posto per un ricovero di sollievo o in continuità assistenziale, o qualora si tratti di una richiesta urgente, si consiglia di telefonare o recarsi presso l’ufficio amministrativo. Se si desidera richiedere il ricovero di più di una persona (ad esempio per coniugi) compilare ed inviare più richieste, segnalando nel campo delle note al fondo del modulo che si tratta di richiesta per più persone.

    Dati di chi compila la richiesta









    Dati della persona per cui si chiede ricovero







    Attuale collocazione del paziente:

    Condizioni di salute

    Stima delle condizioni generali di salute

    Condizioni psichiche

    Aggravanti


    Deambulazione



    Alimentazione


    Eliminazione vescicale

    Eliminazione intestinale

    Altre informazioni

    Situazione rispetto al Covid-19


    Preferenze per recovero

    Tipo camera:

    Procedure di convenzionamento con ASL:

    Richiesta di ricovero:

    Durata del ricovero:


    Autorizzo il trattamento dei dati personali come indicato nella privacy policy

    Accessibilità